FORMULAIRE DE DÉMÉNAGEMENT RÉSIDENTIEL

Prénom *

Nom *

Numéro de compte

Numéro de téléphone (Principale) *

Numéro de téléphone (Secondaire) *

Adresse mail *

Numéro civique *

Rue *

App# ou Suite

Ville *

Code Postal *

Veuillez sélectionner l’un des choix suivants: * Je déménage ET je veux profiter de la promotionJe NE déménage PAS ET je veux profiter de la promotion

Numéro Civique

Rue

App

Ville

Code Postal

Date *

Moment de la journée * Matin (7h30-Midi)Après-Midi (Midi-17h00)Soirée (17h00-21h00)Jour Entier (7h30-21h00)

Date *

Moment de la journée * Matin (7h30-Midi)Après-Midi (Midi-17h00)Soirée (17h00-21h00)Jour Entier (7h30-21h00)

Date *

Moment de la journée * Matin (7h30-Midi)Après-Midi (Midi-17h00)Soirée (17h00-21h00)Jour Entier (7h30-21h00)

Votre forfait actuel *

Nouveau forfait désirée Internet câble 5M illimitéInternet fibre hybride 15M illimitéInternet fibre hybride 30M illimitéInternet fibre hybride 60M illimitéDUO câble 5M illimitéDUO fibre hybride 15M illimitéDUO fibre hybride 30M illimitéDUO fibre hybride 60M illimitéTRIO câble 5M illimitéTRIO fibre hybride 15M illimitéTRIO fibre hybride 30M illimitéTRIO fibre hybride 60M illimité

Abonnement mensuel (Mois)

Abonnement semi-annuel (6 mois)

Abonnement annuel (12 mois)

Livraison * Ramassage en magasin (0$)Livraison (10$)Installation complète (30$)

J’accepte de payer 69.90$ pour profiter de cette nouvelle offre, plus les frais de livraison , si applicable. *

2 + 1 = ? Pour prouver que vous êtes un humain, donnez le résultat de cette simple opération *